Aanmelden als lid

terug Terug naar Lid worden?

    Voorletters:

    Voornaam:

    Achternaam:

    Adres + Huisnr:

    Postcode:

    Plaats:

    Telefoonnummer:

    E-mailadres:

    Geboortedatum:

    Geslacht:

    ManVrouw

    Afdeling:

    Meer informatie

    Lid met ingang van:

    dd-mm-jjjj

    Bank of gironummer:

    Eventuele gezondheidsproblemen:

    Voer de code in:

    captcha

    Bovenstaande gegevens zijn naar waarheid ingevuld en er wordt akkoord gegaan met het automatisch incasseren van de maandelijkse contributie.

    De ingevulde gegevens worden gebruikt conform de privacy policy. Getekend voor akkoord.