Aanmelden als lid

terug Terug naar Lid worden?

    Voorletters:
    Voornaam:
    Achternaam:
    Adres + Huisnr:
    Postcode:
    Plaats:
    Telefoonnummer:
    E-mailadres:
    Geboortedatum:
    Geslacht: ManVrouw
    Afdeling: Meer informatie
    Lid met ingang van: dd-mm-jjjj
    Bank of gironummer:
    Eventuele gezondheidsproblemen:
    Voer de code in: captcha
    Bovenstaande gegevens zijn naar waarheid ingevuld en er wordt akkoord gegaan met het automatisch incasseren van de maandelijkse contributie.
    De ingevulde gegevens worden gebruikt conform de privacy policy. Getekend voor akkoord.